【高額療養費制度】医療費における負担軽減の仕組みを社労士が解説

こんにちは！

 

税理士・行政書士・社会保険労務

の齋藤幸生です！

 

今回は・・・

高額療養費制度について

解説した記事になります。

 

それでは、スタートです！！

 

高額療養費制度の概要

高額療養費制度とは

高額な医療費がかかった場合に一定の上限額を設けて個人が負担する医療費を軽減する制度

になります。

 

高額な医療費を判断する期間

ひと月で判断します。つまり、月の初めから終わりまでになります。

 

イメージとしては1か月で

一定の上限額を超えたときに

 

上限額を超えた金額について

補助金のような形でお金が

支給されます。

 

一定の上限額の判断は現行法令上

4つの仕組みがあります。

①70歳以上

②69歳以下

③世帯の医療費で考える方法（以下、世帯合算といいます。）

④何回も医療費がかかった場合の軽減（以下、多数回該当といいます。）

 

多くは、年齢による上限額にて

対応することが多く

 

高齢者や長期の治療が必要な

場合には世帯合算や

 

多数回該当による支給を受ける

ことになります。

 

 

年齢や所得による負担軽減とは

まずは、年齢による高額療養費制度

の上限額を確認します。

 

年齢とは70歳以上と69歳以下の

区分に分かれています。

 

また、個々人の年収が異なるため

年齢と年収に応じた上限額を採用する

仕組みになっています。

 

70歳以上の高額療養費を

確認してみます。

厚生労働省保険局
高額療養費制度を利用される皆様へ
から引用

 

適用区分としては年収で区切り

6段階で高額療養費として支給される

金額が変わっています。

 

70歳以上のみ外来だけの上限額が

設けられています。

 

こちらを外来特例といいます。

 

上記の表に医療費を当てはめて

上限を超えたら超えた金額が

支給されます。

 

Ⅰ住民税の非課税世帯では

外来で8千円とありますので

 

8千円を超えたら超えた金額が

支給されるイメージです。

 

 

 

次に69歳以下の高額療養費を

確認してみます。

厚生労働省保険局
高額療養費制度を利用される皆様へ
から引用

 

こちらが現役で働いている人から

年金生活者までの区分になります。

 

現役世代の方のボリュームゾーンは

表のウのところかなと推測します。

 

年金生活者で収入が年金だけの

場合には、多くは住民税非課税世帯

になる可能性が高いため

 

オの区分が高額療養費の上限になり

高額療養費が支給されやすい状況

なのかなと感じます。

 

 

世帯合算や多数回該当による負担軽減とは

さて、現役世代とか老後とかに

関係がなく病気になり治療が必要に

なる場面はあります。

 

こちらの人々をサポートする

仕組みとして

・世帯合算

・多数回該当

というより優遇された

高額療養費制度が用意されています。

 

世帯合算とは

同じ世帯、同じ医療保険に加入している場合に限り窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1か月単位で合算して、一定額を超えた場合に超えた分を高額療養費として支給される制度

になります。

 

イメージとしては夫婦を考える

とわかりやすいです。

 

夫がA病院で自己負担6万円を

窓口で支払い

 

妻がB病院で1万円を窓口で支払った

場合には

 

夫の6万円と妻の1万円を合算して

医療費を7万円とすることができます。

 

これが夫の年収が370万円以下

で妻が働いていない場合には

 

高額療養費の上限は57,600円

になるため

 

7万円ー57,600＝12,400円

が高額療養費として支給される

といった感じです。

 

上記は1か月だけ医療費が増えた

場合に使える優遇措置になりますが

 

治療が長期にわたる病気のため

4回以上にわたって医療費を支払う

といったことがあり得ます。

 

こんなときの優遇措置が

多数回該当です。

厚生労働省保険局
高額療養費制度を利用される皆様へ
から引用

 

過去1年以内に3回以上高額療養費

の上限額に達した場合には

 

4回目から多数回になり

高額療養費の上限額が下がる仕組み

になります。

 

現在の石破政権が高額療養費の

見直しを予算で通過させたあと

 

撤回を余儀なくされましたが

撤回前の見直し案では

 

自己負担限度額である高額療養費の

上限額の引上げ、70歳以上の外来特例

の見直し

 

所得区分の細分化を行って

段階的に実施する内容でした。

 

このため、例えば、多数回該当に

なってしまうような治療については

 

上限額が上がってしまい治療控えが

起こってしまうことや

 

治療を受けられない人が

出てくる可能性がありました。

 

 

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編集後記

一応、高額療養費の見直しについては

セーフティネットの役割を維持しつつ

 

現役世代の保険料負担の軽減を図る

と予算のポイントには書いてある

わけなのですが

 

そもそも健康保険料率を下げる

といった見直しにはなっておらず

 

高額療養費の支給を削減した結果

保険料の負担は3700億円減るという

試算に基いています。

 

現役世代からしたら支払う保険料を

減らすことが急務なのですが

 

国庫から高額療養費に出すお金を

減らして保険料の削減とは

片腹痛いと考えます。

 

因みに1人当たりの負担軽減額は

年間で1,100円から5,000円程度

のようです。

 

遠足のお菓子も変えない

金額を減らしても意味はないですね。

 

 

では税理士・行政書士・社会保険労務士

の齋藤幸生でした！！

 

それでは、また！

 

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この記事は、その時の状況、心情で書いています。
また、法令に関しては、その後改正された場合には、
異なる取り扱いになる可能性があります。